Załącznik nr 1/2020
Otwarty konkurs na wykonanie zadań
Gminy Miejskiej Kętrzyn w zakresie
kultury fizycznej i sportu
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub                          w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta, forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu 	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 		
III. Opis zadania	
1. Tytuł zadania publicznego 	

__________________________________________________

2. Termin realizacji zadania publicznego 	Data
rozpoczęcia	 	Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
	
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy 1)	

						

						
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	
__________________________________________________
1) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
IV. Charakterystyka oferenta 	
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 
______________________________________

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34)	
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1					-	-	-	
I.1.1.	Koszt 1					-	-	-	
I.1.2.	Koszt 2					-	-	-	
...	...					-	-	-	
I.2.	Działanie 2					-	-	-	
I.2.1.	Koszt 1					-	-	-	
I.2.2.	Koszt 2					-	-	-	
...	...					-	-	-	
I.3.	Działanie 3					-	-	-	
I.3.1.	Koszt 1					-	-	-	
I.3.2.	Koszt 2					-	-	-	
...	...					-	-	-	
Suma kosztów realizacji zadania 		-	-	-	
II. 	Koszty administracyjne 	
II.1.	Koszt 1					-	-	-	
II.2.	Koszt 2					-	-	-	
...	...					-	-	-	
Suma kosztów administracyjnych 		-	-	-	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		-	-	-	

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny 2)			
3.1.	Wkład własny finansowy 			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			
	
VI. Inne informacje 	

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. 	
2.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.
	
                      ____________
2)	Suma pól 3.1. i 3.2. 

	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent składający niniejszą ofertę nie zalega/zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 
4)	oferent składający niniejszą ofertę nie zalega/zalega z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym*/ właściwą ewidencją*; 
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych,                a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie               z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)