Załącznik nr 1 
do Zarządzenia Nr 103/2019
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 25 kwietnia 2019 r.

………………………………                                       Kętrzyn, dnia …………...……..
   pieczątka organizacji

OŚWIADCZENIE OFERENTA

W związku z ubieganiem się o wsparcie/powierzenie realizacji zadań publicznych w 2019 r. ze środków Gminy Miejskiej Kętrzyn oświadczam/oświadczamy, że organizacja
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa)
1.	nie zalega/zalega z płatnościami na rzecz Gminy Miejskiej Kętrzyn,
2.	nie zalega/zalega z podatkami w Urzędzie Skarbowym,
3.	nie zalega/zalega ze składkami na ubezpieczenie społeczne,
4.	nie zalega/zalega z płatnościami na rzecz innych podmiotów.
Ponadto oświadczam/oświadczamy, że wobec organizacji nie jest/jest prowadzone postępowanie egzekucyjne. 

                           …………………………………………………………
                             (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania oferenta)